Приложение №7 (ФОРМА РЕГИСТРАЦИОННОЙ АНКЕТЫ)

ПРИЛОЖЕНИЕ № 7

к Договору № ______________________ от «____» _________ 200__ г.

ФОРМА РЕГИСТРАЦИОННОЙ АНКЕТЫ

РЕГИСТРАЦИОННАЯ АНКЕТА от «_____»________________ 20____ г.

Для предоставления доступа к сети передачи данных ЗАО «ЦЕНТРТРАНСТЕЛЕКОМ»

1. Ф.И.О. Абонента: _________________________________________________________________

2. Паспорт: серия ________ № _____________ Дата выдачи «_____»________________________

Кем выдан _________________________________________________________________________

3. Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________________

4. Адрес установки пользовательского оконечного оборудования:

____________________________________________________________________________________

5. Контактный телефон: _____________________________________________________

6. Номер телефонной линии Московско-Смоленского РЦС Московской дирекции связи ЦСС – филиала ОАО «РЖД» в г. Калуга(используемой для организации доступа к Услугам) _________________________________________________________________________

7. Телефонная линия зарегистрирована на (Ф.И.О.) _____________________________

8. Я _____________________________________________________________________

^{Ф.И.О. (лица на кого зарегистрирована телефонная линия)} настоящим выражаю свое согласие на использование телефонной линии по номеру: ______________________ для подключения к услуге «Доступ к сети Интернет по технологии ADSL», предоставляемой ЗАО «ЦЕНТРТРАНСТЕЛЕКОМ». Дата: ________ Подпись: _____

9. Адрес электронной почты Абонента (E-mail) ________________________________

10. Тарифный план ________________________________________________________

11. Выделение статических IP-адресов шт.:____________________________________

Заполняется уполномоченным представителем Оператора

На основании настоящей Регистрационной анкеты в автоматизированной системе расчетов Оператора зарегистрирован Договор № ______________ от «____»_______________ 20__ г. и открыт индивидуальный Лицевой счет Абонента. Абоненту передана Информационная карта.

Настоящим подтверждаю, что ознакомлен, согласен и полностью принимаю условия Договора об оказании услуг связи и Приложений к нему, размещенных на сайте http://www.ttk-centre.ru

ЗАО «ЦЕНТРТРАНСТЕЛЕКОМ» не несет ответственность за достоверность предоставляемых Абонентом сведений.

ПОДПИСИ СТОРОН

Скачать файл